慢病管理很迫切

慢性腎臟病起病隱匿，部分患者腎功能喪失90%才出現(xiàn)明顯癥狀，世界范圍內(nèi)每10個人就有1人患慢性腎臟病，我國慢性腎臟病的知曉率只有12.5%。據(jù)世界衛(wèi)生組織2020年發(fā)布的《2019年全球衛(wèi)生估計報告》，腎臟疾病已上升為全球十大死因之一。

?

?

?據(jù)統(tǒng)計，我國18歲以上成年人慢性腎臟病發(fā)病率高達(dá)10.8%，呈現(xiàn)患病率高、知曉率低、治療率低三大特點。慢性腎臟病如果得不到及時發(fā)現(xiàn)及診治，容易進(jìn)展為腎衰竭尿毒癥，嚴(yán)重影響患者生命健康及增加家庭和國家的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，做好慢性腎臟病一體化管理極為迫切。

自貢市腎病中心目前正在做的緊要工作--關(guān)口前移，注重預(yù)防。

自貢市第三人民醫(yī)院腎病中心是全市最先開設(shè)的腎病防治中心，同時也是自貢市腎病質(zhì)量控制中心，是區(qū)域腎臟病?？坡?lián)盟及城市醫(yī)療集團(tuán)牽頭單位，我們有義務(wù)和責(zé)任做好區(qū)域慢性腎臟疾病的防治工作。

目前我們做的慢性腎臟病一體化管理主要集中在院內(nèi)，對住院或門診患者進(jìn)行管理。在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)較多患者來院就診時已經(jīng)到疾病不可逆階段，因此，早篩查，早發(fā)現(xiàn)，早重視尤為重要。慢性腎臟病可怕是隱匿性提醒我們不能只關(guān)注治療，更多的應(yīng)該是關(guān)口前移，把預(yù)防工作做好。

?

當(dāng)然，院外的慢性腎臟病一體化管理也很重要，需要做好以下幾點：一是提高基層醫(yī)務(wù)人員和普通老百姓對慢性腎臟病的正確認(rèn)識，提升基層醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)處理早期腎臟疾病的能力，提升老百姓的重視度；二是加強慢性腎臟病的篩查和早期發(fā)現(xiàn)和治療?；诖耍覀円环矫嫱ㄟ^舉辦大型義診活動提升公眾對腎臟疾病的認(rèn)識，另一方面要通過下社區(qū)下基層對基層醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行健康宣講，提升及基層醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識。三是通過便攜式尿液監(jiān)測儀下社區(qū)進(jìn)行免費義診尿液常規(guī)檢查，發(fā)現(xiàn)尿檢異?；颊哌M(jìn)行早期防治，四是針對已體檢患者（單位體檢，社區(qū)對兩病老年的體檢）進(jìn)行主動對接，單位或者社區(qū)及衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人，我們派駐醫(yī)生護(hù)士對體檢中有腎臟損害的病人進(jìn)行一對一的報告解讀、對患者進(jìn)行診斷和治療，疾病知識宣教，進(jìn)而一體化管理。

慢性腎臟病一體化管理的成效

目前自貢市腎病中心有慢病患者361人，復(fù)診率90%，通過建立微信群，慢病軟件，定期電話隨訪等方式來管理，管理群體包含院內(nèi)及體檢中心，院外與馬吃水社區(qū)、筱溪街社區(qū)、長土衛(wèi)生院、成佳衛(wèi)生院等醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)的社區(qū)及衛(wèi)生院建立了慢性腎臟病的分級診療模式，與基層醫(yī)務(wù)人員共同監(jiān)測，輕癥患者我們主動下沉義診指導(dǎo)，疑難危重患者轉(zhuǎn)診至我院，有利整合醫(yī)療資源，實現(xiàn)上下聯(lián)動分級診療模式，市腎病中心正在按照一體化管理要求對慢性腎臟病進(jìn)行有效管理。

“管理之戰(zhàn)”一觸即發(fā)

未來數(shù)十年，我國代謝性疾病和腫瘤相關(guān)的腎損害會有較大的增幅。如肥胖、高血壓、糖尿病、高尿酸血癥等諸多代謝疾病的防治，是慢性腎臟病防治的前哨。自貢市第三人民醫(yī)院腎病中心將持續(xù)打好“四大戰(zhàn)役”，一是一級預(yù)防，打好“科普戰(zhàn)”；二是CKD 1期防微杜漸，打好“逆襲戰(zhàn)”；三是CKD 2-4期延緩進(jìn)展，打好”堅守戰(zhàn)”；四是CKD 5期適時替代，打好“攻堅戰(zhàn)”。真正實現(xiàn)CKD患者的精準(zhǔn)診治和一體化管理。??